Por Rodrigo Ibarrola.
¿Quién no se ha afligido al ver a don Joel Oviedo clamar públicamente, entre sollozos, por los medicamentos que mantuvieran con vida a su hermano un día más? ¿Quién no sintió ira por las expresiones del presidente de la República, que respondió que desconocía acerca de la existencia o no de medicamentos por no ser médico? El poder de las redes sociales ha hecho más visible el oneroso costo de la salud en nuestro país.
Semanas atrás, el médico Fabián Cárdenas, relató en redes su odisea al tener a su padre internado en la unidad de cuidados intensivos respiratorio (UCIR) del Hospital Nacional de Itauguá. Superar al COVID-19 le costó unos 42 millones de guaraníes. Ante el panorama a su alrededor, se preguntaba cómo afrontarían los gastos las personas sin recursos, y agregó que posiblemente no les quedara más opción que resignarse a perder a sus familiares. Escenas similares se han vuelto usuales a medida que el número de internados llega al límite tanto de camas como de medicamentos disponibles en los centros de referencia.
La pandemia ha dejado absolutamente al desnudo las carencias del sistema de sanidad pública, y el doloroso golpe de realidad en el que nadie está completamente exento de incurrir en severas cargas financieras o, incluso, la quiebra familiar, cuando deben cubrir los costos de un problema de salud. Esto revela un dato ya conocido: tal y como se aprecia en el gráfico 1, Paraguay posee la desafortunada marca de ostentar uno de los menores niveles de gasto público per cápita en salud, tanto en la región como en comparación con países de otras regiones con nivel de ingreso similar (medio-alto).
Gráfico 1. Gasto público per cápita en salud, según categoría de ingresos de países. En dólares PPA 2011
Ligado a la baja inversión en salud, Paraguay también ostenta uno de los mayores niveles de “gastos de bolsillo” en salud (Gráfico 2). Los gastos de bolsillo se definen como los gastos por consultas, medicamentos, estudios de diagnóstico y hospitalizaciones en que incurren los miembros de un hogar ante eventos de enfermedad o accidente. Siendo el gasto de bolsillo predominante en el financiamiento, el acceso a la atención médica resulta injusto e inequitativo ya que depende de la capacidad de pago de las familias. En contrapartida, en un sistema equitativo y solidario la población contribuye según su capacidad y recibe servicios según su necesidad.
Gráfico 2. “Gasto de bolsillo” según categoría de ingresos de países. Porcentaje sobre gasto total en salud
El panorama actual de nuestro sistema nacional de salud muestra que solo el 20% de los trabajadores (el sector formal, o sea, el de mayor ingreso) es beneficiario del sistema de seguridad social (Instituto de Previsión Social), a través de un sistema solidario de reparto, en el que se financian servicios de salud básicos y complejos, así como medicamentos para los asegurados (cotizantes y beneficiarios). Este 20% de los trabajadores es el segmento que recibe el mayor gasto de salud per cápita.
Luego está un 7% de los trabajadores que se encuentra asegurado a un plan privado de atención mediante cuotas fijas con limitada cobertura para enfermedades preexistentes, medicamentos costosos y servicios complejos. Aquí están incluidos los funcionarios públicos con seguro privado.
Finalmente, aquellos que no poseen ninguna cobertura representan el 73% de los trabajadores, quienes deben recurrir a los servicios públicos para requerir atención a su salud. Este sector es el que acude a los hospitales del Ministerio de Salud y a los servicios de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Asunción que, como no es de extrañar, tienen una capacidad limitada y donde, generalmente, se utilizan criterios de prioridad para la atención. Estos servicios tienen normalmente sus capacidades sobrepasadas, aunque sean los mayores prestadores de servicios médicos del país. Es en este grupo, el de los que no poseen ninguna cobertura, donde son más frecuentes las situaciones como la que padeció don Joel y que lo llevó a interrumpir un acto protocolar para suplicar por medicamentos. En efecto, analizando la composición promedio del gasto de bolsillo, resalta que los medicamentos son, justamente, el rubro con mayor incidencia, siempre que no se tenga la desgracia de requerir hospitalización (Gráfico 3).
Gráfico 3. Composición del gasto de bolsillo. Porcentaje sobre gasto total de bolsillo en salud
Como es de esperarse, la proporción entre el gasto de bolsillo en medicamentos y los ingresos aumenta conforme descendemos a los quintiles más pobres en la escala social. En otras palabras, los pobres gastan mucho de lo que poco que tienen en remedios. Sin embargo, los datos muestran que ocurre lo contrario con los gastos de internación (Gráfico 4). Esto sucede porque internar a alguien tiene un costo elevado, con lo cual los más pobres directamente no tienen como solventarlo y por tanto no se internan en un hospital, aunque lo necesiten. La disminución en la proporción no refleja necesariamente un menor gasto, sino un acceso limitado al servicio.
Gráfico 4. Gasto en salud de los hogares por quintiles de ingreso. Porcentaje según concepto de gasto
El gasto de bolsillo es la síntesis del precario acceso a la salud en el país y tiene un impacto enorme en los ya difíciles ingresos de los hogares de un país pobre como el nuestro. ¿Cuánto representa el gasto de bolsillo frente al ingreso mensual de una persona? El estudio realizado por Giménez Caballero, Rodríguez, Ocampos y Flores, en 2017, estimó que los gastos de bolsillo ante un evento de salud representan, en promedio, el 23% de los ingresos mensuales de una persona. Discriminando por condición de pobreza, esa proporción se eleva al 41% para los pobres y al 96% para los pobres extremos. En caso de internaciones, el gasto, en promedio, puede alcanzar un 193% de los ingresos por evento. Dado este cuadro, no extraña que la salud sea la causa más común reportada para tomar préstamos, según reveló la Encuesta de Inclusión Financiera publicada por el Banco Mundial en 2014.
Desde luego, por lo general, estos gastos son asumidos por el núcleo familiar. Otro trabajo, basado en datos de la Encuesta Permanente de Hogares 2014 para estimar los gastos empobrecedores de salud, concluyó que 241.050 familias paraguayas (15% del total) resultaron empobrecidas ese año debido a un familiar enfermo o accidentado en los últimos tres meses previos a la encuesta. Es decir, que a causa de un gasto de salud cayeron por debajo de la línea de pobreza o bien —para los ya pobres— empeoraron su situación. Nuevamente, esta incidencia golpeó desproporcionadamente a los hogares ya empobrecidos, grupo en el que el 62% (217.663 familias) empeoraron su condición. Los datos también indican que para los habitantes del país existe un 27% de probabilidades de resultar empobrecido en caso de tener un familiar enfermo o accidentado. Este índice se eleva al 90% y 87% para los pobres no extremos y extremos. Solo imagínese el trauma de caer por debajo de la línea de pobreza (es decir, G. 588.552 y G. 416.310 mensuales, para las zonas urbanas y rurales en 2014). Bien, pues esta situación afectó a 23.387 hogares (no pobres hasta ese evento) en 2014.
Es verdad que la caridad o filantropía son expresiones notables de solidaridad, pero lejos están de solucionar el problema de salud en el país. Ni el presidente ni ningún otro “benefactor” podrá cubrir las necesidades de todos los que acudan a ellos. Ni las polladas o rifas serán suficientes. El origen de la problemática es sistémico.
Si tomamos en cuenta las declaraciones del viceministro de Rectoría y Vigilancia de la Salud, Julio Rolón, se necesitan 2000 millones de dólares (5,4% sobre el Producto Interno Bruto de 2019) más de inversión para una cobertura de salud razonable en el país. Aún si se redujese a cero la ineficiencia en el gasto público (que suma 3,9% sobre PIB —incluida la corrupción— según las estimaciones) los recursos resultantes no alcanzarían para cubrir la necesidad presente. Pero tomemos una brecha más modesta, la del 3% para alcanzar el índice de inversión recomendado por la Organización Mundial de la Salud, que es del 7% sobre el PIB. En este caso, una hipotética reducción de ineficiencia sí serviría para cerrar la brecha, aunque no para mucho más. Y bien sabemos que esta no es la única necesidad a cubrir en el país. Aún nos queda la educación, la seguridad, la seguridad social, la justicia, el medio ambiente, las obras públicas, y un sinfín de otras necesidades. Eso nos lleva al obligado y esquivo debate de cómo financiar las cada vez mayores necesidades de una población, teniendo en cuenta que estas crecen a medida que el país se va desarrollando.
Por último, no debemos olvidar que el Paraguay, constituido como Estado Social de Derecho, tiene la obligación de asistir a sus habitantes diseñando mecanismos que garanticen un acceso universal no solo a la atención médica, sino a los demás derechos fundamentales consagrados en nuestra Constitución.
Imagen de portada: ABC Digital.