Pensando la salud pública desde el sistema penitenciario

Por Guillermo Sequera

Las últimas crisis ocurridas en las cárceles de nuestro país ofrecen la oportunidad de colocar en debate algunos conceptos de salud pública. Sin dudas, los mismos podrían resultar  de gran contribución para las actuales reflexiones acerca de la reforma del sistema penal paraguayo. 

Los Centros Penitenciarios, en la actualidad, están pensados y estructurados para garantizar la seguridad pública en un concepto reducido que no incluye a la salud. Desde un punto de vista sanitario, la prisión puede significar para el recluso  una oportunidad de acceso al sistema de salud (y, tal vez para muchos, su primer acceso). Además, estos centros pueden ser comprendidos como un punto esencial en la estrategia global de control y disminución de enfermedades contagiosas, no solo para dentro de la prisión, sino para el resto de la comunidad.

Tomemos como ejemplo el caso de las enfermedades prevenibles por vacunas. Una estrategia esencial para conseguir coberturas óptimas (e inclusive eliminar enfermedades) en un país, se basa en poder acceder activamente a bolsones de población susceptible a las enfermedades que se pretenden combatir. En este sentido, el colectivo penitenciario puede ser considerado de altísimo interés salud pública por varios motivos que mencionaremos a continuación.

La población carcelaria está compuesta, principalmente, por hombres jóvenes de las clases sociales y niveles educativos más desfavorecidos. Incluso en libertad, estas personas hacen poco uso de los servicios de salud. Las minorías en prisión, desde los inmigrantes, hasta las personas lesbianas, gays, bisexuales y transgénero (LGBT), son particularmente vulnerables en estos entornos. Por su parte, de las mujeres en prisión que se encuentran en edad fértil, un  3% está embarazada. Por lo tanto, requieren de una atención específica. El papanicolau hecho en mujeres en prisión presenta peores resultados, si lo comparamos con la población general. Las muertes por cáncer de pulmón, linfomas y cáncer de hígado son muy comunes en estos lugares. 

Además, el proceso de envejecimiento se acelera en la prisión, es decir, las enfermedades crónicas y las discapacidades se desarrollan entre 10 y 15 años antes que en el resto de la población, lo cual anticipa la implementación de algunas atenciones en salud. El consumo de drogas en prisión es altísimo, si lo comparamos con la población general. En cuanto al tabaquismo y el abuso de alcohol, se observan también proporciones mayores. La prevalencia de la hipertensión, la diabetes, el infarto y el asma, en comparación con las personas de misma edad y sexo que se encuentran fuera de la prisión, es también más alta. Como es de esperar, la tuberculosis en las cárceles de nuestro país presenta tasas hasta 70 veces más que en las de la  comunidad en general. La prevalencia de HIV, Hepatitis B y C también es más alta que en poblaciones recluidas. Estos factores clínicos y sociales describen a una población muy vulnerable que podría beneficiarse exponencialmente con diversas estrategias de sanitarias, y entre ellas la vacunación.

Alto riesgo de contraer enfermedades prevenibles por vacunación 


Se calcula que, aproximadamente, el 30% de las personas recluidas son activas sexualmente en prisión y, la mayoría de ellas, no utilizará métodos que minimicen el riesgo de transmisión sexual de enfermedades. Algunas encuestas realizadas en prisiones muestran que el 14% de los presos hombres tienen relaciones sexuales con otros hombres, mientras que  el 20% de ese total tuvo relaciones sexuales homosexuales solo durante su período de encarcelamiento. Además, un número considerable de las relaciones sexuales en prisión no es consensual y, por lo tanto, es violenta. Las cifras de violaciones hablan de 3 a 5%, pero probablemente son mayores, y en algunos grupos, como LGBT, pueden ser hasta 10 veces más. 

Los tatuajes y las perforaciones son frecuentes en las cárceles y se vinculan estrechamente a las subculturas de la prisión.  En el Reino Unido, el 53% de los presos tienen un tatuaje y una considerable parte se lo hizo en prisión, donde no hay equipos estériles y los instrumentos son inadecuados (alambres, clips, clavos). 

No todo lo señalado responde a una cuestión conductual. La estructura edilicia de las prisiones en nuestro país es catastrófica. Las iluminación y ventilación deficiente de las celdas, la falta de saneamiento e higiene, la mala cantidad y calidad de los alimentos, la limitada disponibilidad de atención médica, son factores de riesgo adicionales para una mayor transmisión de enfermedades y como está presente en informes del Mecanismo de Prevención contra la Tortura: el acceso al agua potable es también deficiente. Muchas de ellas, son condiciones que violan los derechos humanos fundamentales, en un sistema penal que cada vez genera más superpoblación y hacinamiento.

La población está en contacto permanente con la comunidad

Aunque las prisiones son instituciones cerradas, los reclusos están en contacto frecuente con la comunidad. El personal penitenciario, los derechos de visita, la licencia por día y otros “privilegios” permiten a los reclusos interactuar permanentemente con la comunidad. Además, muchas sentencias son relativamente cortas y casi toda la población carcelaria, en algún momento, se reintegrará a la sociedad. La rotación anual de la población penal real durante un año puede ser 3 a 5 veces más alta que la población penitenciaria permanente. Por tanto,  si en Tacumbú habitan normalmente alrededor de 3 mil personas, durante un año pasarán por allí entre 9 mil y 15 mil personas. Esto resulta un indicador indirecto de la estrecha interacción entre los presos y el resto de la sociedad, el cual condiciona la alta transmisión de enfermedades en uno y otro sentido. 

Otro punto a destacar es el mayor riesgo de contagio tras la libertad de los reclusos. En las primeras 3 a 4 semanas de la liberación,  las conductas de riesgo aumentan exponencialmente. En especial, aquellas relacionadas al consumo de drogas.

Las personas privadas de libertad son accesibles y susceptibles a la vacunación 

En teoría, el acceso de los presos a la vacunación debería ser simple. Son una población identificada, registrada, definida y de fácil acceso. Esto debería garantizar un alto nivel de vacunación, con resultados de salud satisfactorios en las cárceles.

Los cuatro puntos comentados hasta aquí sirven de argumento para elevar a la salud penitenciaria a una prioridad incuestionable para la salud pública. Además, existen cada vez más evidencia de que gran parte de las enfermedades que circulan o son endémicas en una comunidad, tienen como foco principal a la prisión. Por tanto, resulta necesario desarrollar un enfoque que incluso vaya más allá de los que están en prisión, apuntando hacia un concepto más amplio de seguridad que incluya al estado de salud de determinadas comunidades o al país entero. Un centro penitenciario sano permite mantener a una comunidad más sana, la cual, finalmente, estará más segura en su sentido más integral.

Resta agregar que existen dos recomendaciones fundamentales para implementar este concepto de integralidad en el campo de la salud pública en el sistema penitenciario: la primera, que la autoridad sanitaria del país debe ser el ente responsable de la atención médica en los centros penitenciarios;  y, la segunda, que debe asegurarse la integración de las cárceles con los demás servicios de salud de la comunidad. Pero como la segunda no funciona sin la primera, allí radica nuestro principal problema. El Ministerio de Salud no tiene rectoría dentro del sistema penitenciario. Desde la atención médica, pasando por los recursos humanos y los protocolos de atención, hasta llegar a la adquisición y dispensación de medicamentos, dependen exclusivamente del Ministerio de Justicia, un ente no experto en estas funciones. Este error fue cometido por varios países y es señalado como punto clave por aquellos que lograron, finalmente, mejorar el sistema de penitenciario con implicancias positivas para salud pública nacional.

Para finalizar, no está de más repetir que la tradicional idea de que las prisiones están destinadas a garantizar la seguridad pública, debe complementarse con la idea de la contribución que pueden hacer para mejorar la salud de la comunidad. Para ellos, solo debemos concebir una visión más amplia y completa de la seguridad que incluya dentro de su espectro a la salud pública. 

Más datos sobre este tema: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4685700/pdf/khvi-11-11-1051269.pdf

Fuente imagen de portada:  Artículo de Víctor Cáceres Encina, Diario ABC color 11/10/2013 https://www.abc.com.py/especiales/fin-de-semana/casi-la-mitad-de-carceles-paraguayas-estan-superpobladas-626991.html


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