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Por Le­ti­cia Ló­pez Cá­ce­res y Ro­dri­go Iba­rro­la*

El sis­te­ma de sa­lud pa­ra­gua­yo tie­ne va­rios pro­ble­mas. Es frag­men­ta­do, seg­men­ta­do, con múl­ti­ples re­des de pro­vee­do­res in­de­pen­dien­tes cu­brien­do di­fe­ren­tes sub­gru­pos de po­bla­ción. Para los tra­ba­ja­do­res pri­va­dos en re­la­ción de de­pen­den­cia exis­te el Ins­ti­tu­to de Pre­vi­sión So­cial (IPS). Es­tos tra­ba­ja­do­res apor­tan­tes con­for­man una mi­no­ría que no lle­ga al cuar­to de la po­bla­ción ocu­pa­da. Los tra­ba­ja­do­res que pue­den per­mi­tír­se­lo, con­tra­tan se­gu­ros mé­di­cos pri­va­dos a un alto cos­to. En tan­to que aque­llos de más es­ca­sos re­cur­sos de­ben re­cu­rrir al sis­te­ma pú­bli­co com­pues­to por la red de hos­pi­ta­les y cen­tros asis­ten­cia­les del Mi­nis­te­rio de Sa­lud Pú­bli­ca y Bie­nes­tar So­cial (MSPBS) o bien al Hos­pi­tal de Clí­ni­cas, que for­ma par­te de la Uni­ver­si­dad Na­cio­nal de Asun­ción.

Por su par­te, los em­plea­dos es­ta­ta­les ma­yor­men­te no pue­den ser be­ne­fi­cia­rios del IPS. Si el pre­su­pues­to lo per­mi­te, la en­ti­dad otor­ga­rá un “Sub­si­dio para la Sa­lud”. En otros ca­sos, la ins­ti­tu­ción en cues­tión rea­li­za las pre­vi­sio­nes pre­su­pues­ta­rias para la con­tra­ta­ción de se­gu­ros mé­di­cos pri­va­dos.

Como re­sul­ta­do, el gas­to pú­bli­co per cá­pi­ta pre­sen­ta una am­plia va­ria­ción en­tre los dis­tin­tos gru­pos de po­bla­ción. De acuer­do a un in­for­me del Ban­co Mun­dial (2016), el MSPBS tie­ne un gas­to en sa­lud de 125 dó­la­res anua­les per cá­pi­ta. Des­con­tan­do a la po­bla­ción cu­bier­ta por se­gu­ros de sa­lud, el gas­to pú­bli­co para la po­bla­ción no ase­gu­ra­da lle­ga a 169 dó­la­res anua­les. A su vez, el IPS gas­ta 439 dó­la­res al año por afi­lia­do y sus fa­mi­lia­res, mien­tras que el Es­ta­do gas­ta­ba 1024 dó­la­res al año en se­gu­ro pri­va­do de los fun­cio­na­rios pú­bli­cos y sus fa­mi­lia­res.

Fi­gu­ra 1. Gas­to pú­bli­co en sa­lud por per­so­na y tipo de co­ber­tu­ra, en dó­la­res de 2016

Fuen­te: Ban­co Mun­dial. (2016). Pa­ra­guay: In­ver­tir en Ca­pi­tal Hu­mano, Ca­pí­tu­lo III.

El asun­to de los con­tra­tos de se­gu­ro mé­di­co pri­va­do para fun­cio­na­rios pú­bli­cos es un tema sen­si­ble de lar­ga data. Se los sue­le nom­brar como “se­gu­ros vip” o “se­gu­ros de oro”. El asun­to ge­ne­ra una par­ti­cu­lar in­dig­na­ción al ser com­pa­ra­do con la reali­dad de los ser­vi­cios de sa­lud pú­bli­ca que el Es­ta­do ofre­ce al ciu­da­dano “co­mún”.

Con­for­me a la in­for­ma­ción de la Di­rec­ción Na­cio­nal de Con­tra­ta­cio­nes Pú­bli­cas (DNCP), des­de 2010 has­ta 2023, el gas­to en se­gu­ro mé­di­co pri­va­do para los em­plea­dos pú­bli­cos ha te­ni­do un cre­ci­mien­to im­por­tan­te. Así tam­bién, la can­ti­dad de con­tra­tos pasó de 38 has­ta un pico 71 en 2019.

Aún persiste una desigualdad importante y un importante volumen de recursos destinados a la salud de la población. Estos recursos deben ser protegidos, controlados y bien gestionados, para lo cual es necesario que los datos estén disponibles para la ciudadanía

La Fi­gu­ra 2 mues­tra la evo­lu­ción del va­lor de los con­tra­tos ad­ju­di­ca­dos en­tre 2010 y 2022, que en acu­mu­lan unos 5 bi­llo­nes de gua­ra­níes (700,7 mi­llo­nes de dó­la­res). Hay que te­ner en cuen­ta que la ma­yo­ría de los con­tra­tos son por 24 me­ses, por lo que los va­lo­res pue­den mos­trar os­ci­la­cio­nes. No obs­tan­te, es no­to­ria la ten­den­cia al­cis­ta, para fi­nal­men­te es­ta­ble­cer­se en una me­se­ta.

Fi­gu­ra 2. Va­lor to­tal de los con­tra­tos ad­ju­di­ca­dos, en mi­llo­nes de gua­ra­níes

Fuen­te: Ela­bo­ra­ción pro­pia con da­tos de la DNCP.

Este au­men­to tie­ne su co­rre­la­to en el desem­pe­ño de las fir­mas pres­ta­do­ras de se­gu­ros mé­di­cos, don­de las tres em­pre­sas que aca­pa­ra­ron el 74% de los 683 con­tra­tos ce­le­bra­dos en­tre el pe­rio­do 2010 a ju­lio de 2023 au­men­ta­ron sus in­gre­sos ope­ra­ti­vos 3,6 ve­ces en­tre 2010 y 2020, y 7 ve­ces si se to­man los da­tos des­de el 2005.

Fi­gu­ra 3. In­gre­sos ope­ra­ti­vos de las tres ma­yo­res pro­vee­do­ras de ser­vi­cios mé­di­cos, en mi­les de mi­llo­nes de gua­ra­níes

Fuen­te: Ela­bo­ra­ción pro­pia con da­tos de la DNCP.

A par­tir de 2018 co­men­za­ron los es­fuer­zos para re­gu­lar tal si­tua­ción, para lo cual se es­ta­ble­ció en la Ley de Pre­su­pues­to que la DNCP re­gla­men­ta­ría la con­tra­ta­ción de se­gu­ros mé­di­cos pri­va­dos. Esos es­fuer­zos im­pli­ca­ron la im­ple­men­ta­ción de di­ver­sos me­ca­nis­mos con la in­ten­ción de uni­fi­car los plie­gos y pro­ce­sos de ad­qui­si­ción.

En 2019, se ha­lló la ma­ne­ra de li­mi­tar aún más la con­tra­ta­ción de se­gu­ros mé­di­cos por par­te de ins­ti­tu­cio­nes pri­va­das, es­ta­ble­cién­do­se un mon­to má­xi­mo de 1 mi­llón de gua­ra­níes por per­so­na o 12 mi­llo­nes de gua­ra­níes al año. Esta me­di­da tuvo va­rias con­se­cuen­cias. A sa­ber, eli­mino la dis­pa­ri­dad en cuan­to el gas­to por pri­ma de se­gu­ro mé­di­co en­tre ins­ti­tu­cio­nes. Así en­ti­da­des como el Ban­co Cen­tral del Pa­ra­guay o el Mi­nis­te­rio de Ha­cien­da que abo­na­ban 2,6 mi­llo­nes y 1,3 mi­llo­nes de gua­ra­níes res­pec­ti­va­men­te por per­so­na, pa­sa­ron a ba­jar los cos­tos de las pri­mas. En sen­ti­do con­tra­rio, aque­llas ins­ti­tu­cio­nes que an­tes gas­ta­ban me­nos se ajus­ta­ron los más cer­cano po­si­ble al lí­mi­te es­ta­ble­ci­do. En la Ta­bla 1 se ex­po­nen un gru­po de ins­ti­tu­cio­nes se­lec­cio­na­das que mues­tran las va­ria­cio­nes re­gis­tra­das.

Ta­bla 1. Cos­to de se­gu­ro mé­di­co pri­va­do por per­so­na y su va­ria­ción

Fuen­te: Ela­bo­ra­ción pro­pia con da­tos de la DNCP.

Otra de las con­se­cuen­cias es que el gas­to anual se es­ta­bi­li­zó en los úl­ti­mos tres años, así como tam­bién la can­ti­dad de en­ti­da­des con­tra­tan­tes, que hoy son poco más cin­cuen­ta, se­gún se ve en la Fi­gu­ra 4.

Fi­gu­ra 4. Mon­to eje­cu­ta­do en ru­bro 271 “Ser­vi­cios de Se­gu­ro Mé­di­co” y can­ti­dad de ins­ti­tu­cio­nes con­tra­tan­tes

Fuen­te: Ela­bo­ra­ción pro­pia con da­tos de BOOST del Mi­nis­te­rio de Ha­cien­da.
Nota: El ob­je­to de gas­to 271 fue crea­do en 2018, an­te­rior­men­te se impu­taba en el Ob­je­to de gas­to 269. Sin em­bar­go, el Sis­te­ma BOOST ofre­ce da­tos des­agre­ga­dos por ob­je­to de gas­to re­cién a par­tir del año 2020.

El se­gu­ro mé­di­co pri­va­do ha sido siem­pre ob­je­tos de de­ba­tes y aná­li­sis res­pec­to a la can­ti­dad de re­cur­sos in­vo­lu­cra­dos. El po­lé­mi­co “se­gu­ro vip” es una mues­tra más de la ges­tión pú­bli­ca de­sigual res­pec­to a los ser­vi­cios de sa­lud en el Pa­ra­guay, e in­clu­so, pre­vio a lí­mi­te dic­ta­do en 2019, tam­bién exis­tían mar­ca­das de­sigual­da­des en­tre las pro­pias ins­ti­tu­cio­nes del sec­tor pú­bli­co en cuan­to a la ad­qui­si­ción de un mis­mo tipo de ser­vi­cio.

Los es­fuer­zos rea­li­za­dos des­de la Ad­mi­nis­tra­ción Cen­tral apa­ren­te­men­te han lo­gra­do po­ner tope al gas­to en cues­tión. Sin em­bar­go, aún per­sis­te una de­sigual­dad im­por­tan­te y un im­por­tan­te vo­lu­men de re­cur­sos des­ti­na­dos a la sa­lud de la po­bla­ción. Es­tos re­cur­sos de­ben ser pro­te­gi­dos, con­tro­la­dos y bien ges­tio­na­dos, para lo cual es ne­ce­sa­rio que los da­tos es­tén dis­po­ni­bles para la ciu­da­da­nía.

* Le­ti­cia Ló­pez es Mtr. en Au­di­to­ría, Con­ta­bi­li­dad y Tri­bu­ta­ción por la Uni­ver­si­dad Ame­ri­ca­na 2022. Con­ta­do­ra Pú­bli­ca por la Uni­ver­si­dad Na­cio­nal de Asun­ción 2013

Ro­dri­go Iba­rro­la es Li­cen­cia­do en Ad­mi­nis­tra­ción, Abo­ga­do, Maes­tran­do en Fi­nan­zas y Es­tu­dian­te de Eco­no­mía.

Ima­gen de por­ta­da: ela­bo­ra­ción de Die­go Sosa usan­do pe­rió­di­cos lo­ca­les

Este es­tu­dio se desa­rro­lló en el mar­co de la ini­cia­ti­va “Con­trol jo­ven para una me­jor ges­tión pú­bli­ca”, im­pul­sa­da por el Cen­tro In­ter­dis­ci­pli­na­rio de In­ves­ti­ga­ción So­cial (CIIS) con apo­yo del CIRD, en el mar­co del pro­yec­to Más Ciu­da­da­nía, Me­nos Co­rrup­ción.