Pensando la salud pública desde el sistema penitenciario

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Por Gui­ller­mo Se­que­ra

Las úl­ti­mas cri­sis ocu­rri­das en las cár­ce­les de nues­tro país ofre­cen la opor­tu­ni­dad de co­lo­car en de­ba­te al­gu­nos con­cep­tos de sa­lud pú­bli­ca. Sin du­das, los mis­mos po­drían re­sul­tar  de gran con­tri­bu­ción para las ac­tua­les re­fle­xio­nes acer­ca de la re­for­ma del sis­te­ma pe­nal pa­ra­gua­yo. 

Los Cen­tros Pe­ni­ten­cia­rios, en la ac­tua­li­dad, es­tán pen­sa­dos y es­truc­tu­ra­dos para ga­ran­ti­zar la se­gu­ri­dad pú­bli­ca en un con­cep­to re­du­ci­do que no in­clu­ye a la sa­lud. Des­de un pun­to de vis­ta sa­ni­ta­rio, la pri­sión pue­de sig­ni­fi­car para el re­clu­so  una opor­tu­ni­dad de ac­ce­so al sis­te­ma de sa­lud (y, tal vez para mu­chos, su pri­mer ac­ce­so). Ade­más, es­tos cen­tros pue­den ser com­pren­di­dos como un pun­to esen­cial en la es­tra­te­gia glo­bal de con­trol y dis­mi­nu­ción de en­fer­me­da­des con­ta­gio­sas, no solo para den­tro de la pri­sión, sino para el res­to de la co­mu­ni­dad.

To­me­mos como ejem­plo el caso de las en­fer­me­da­des pre­ve­ni­bles por va­cu­nas. Una es­tra­te­gia esen­cial para con­se­guir co­ber­tu­ras óp­ti­mas (e in­clu­si­ve eli­mi­nar en­fer­me­da­des) en un país, se basa en po­der ac­ce­der ac­ti­va­men­te a bol­so­nes de po­bla­ción sus­cep­ti­ble a las en­fer­me­da­des que se pre­ten­den com­ba­tir. En este sen­ti­do, el co­lec­ti­vo pe­ni­ten­cia­rio pue­de ser con­si­de­ra­do de al­tí­si­mo in­te­rés sa­lud pú­bli­ca por va­rios mo­ti­vos que men­cio­na­re­mos a con­ti­nua­ción.

La po­bla­ción car­ce­la­ria está com­pues­ta, prin­ci­pal­men­te, por hom­bres jó­ve­nes de las cla­ses so­cia­les y ni­ve­les edu­ca­ti­vos más des­fa­vo­re­ci­dos. In­clu­so en li­ber­tad, es­tas per­so­nas ha­cen poco uso de los ser­vi­cios de sa­lud. Las mi­no­rías en pri­sión, des­de los in­mi­gran­tes, has­ta las per­so­nas les­bia­nas, gays, bi­se­xua­les y trans­gé­ne­ro (LGBT), son par­ti­cu­lar­men­te vul­ne­ra­bles en es­tos en­tor­nos. Por su par­te, de las mu­je­res en pri­sión que se en­cuen­tran en edad fér­til, un  3% está em­ba­ra­za­da. Por lo tan­to, re­quie­ren de una aten­ción es­pe­cí­fi­ca. El pa­pa­ni­co­lau he­cho en mu­je­res en pri­sión pre­sen­ta peo­res re­sul­ta­dos, si lo com­pa­ra­mos con la po­bla­ción ge­ne­ral. Las muer­tes por cán­cer de pul­món, lin­fo­mas y cán­cer de hí­ga­do son muy co­mu­nes en es­tos lu­ga­res. 

Ade­más, el pro­ce­so de en­ve­je­ci­mien­to se ace­le­ra en la pri­sión, es de­cir, las en­fer­me­da­des cró­ni­cas y las dis­ca­pa­ci­da­des se desa­rro­llan en­tre 10 y 15 años an­tes que en el res­to de la po­bla­ción, lo cual an­ti­ci­pa la im­ple­men­ta­ción de al­gu­nas aten­cio­nes en sa­lud. El con­su­mo de dro­gas en pri­sión es al­tí­si­mo, si lo com­pa­ra­mos con la po­bla­ción ge­ne­ral. En cuan­to al ta­ba­quis­mo y el abu­so de al­cohol, se ob­ser­van tam­bién pro­por­cio­nes ma­yo­res. La pre­va­len­cia de la hi­per­ten­sión, la dia­be­tes, el in­far­to y el asma, en com­pa­ra­ción con las per­so­nas de mis­ma edad y sexo que se en­cuen­tran fue­ra de la pri­sión, es tam­bién más alta. Como es de es­pe­rar, la tu­bercu­losis en las cár­ce­les de nues­tro país pre­sen­ta ta­sas has­ta 70 ve­ces más que en las de la  co­mu­ni­dad en ge­ne­ral. La pre­va­len­cia de HIV, He­pa­ti­tis B y C tam­bién es más alta que en po­bla­cio­nes re­clui­das. Es­tos fac­to­res clí­ni­cos y so­cia­les des­cri­ben a una po­bla­ción muy vul­ne­ra­ble que po­dría be­ne­fi­ciar­se ex­po­nen­cial­men­te con di­ver­sas es­tra­te­gias de sa­ni­ta­rias, y en­tre ellas la va­cu­na­ción.

Alto ries­go de con­traer en­fer­me­da­des pre­ve­ni­bles por va­cu­na­ción 

Se cal­cu­la que, apro­xi­ma­da­men­te, el 30% de las per­so­nas re­clui­das son ac­ti­vas se­xual­men­te en pri­sión y, la ma­yo­ría de ellas, no uti­li­za­rá mé­to­dos que mi­ni­mi­cen el ries­go de trans­mi­sión se­xual de en­fer­me­da­des. Al­gu­nas en­cues­tas rea­li­za­das en pri­sio­nes mues­tran que el 14% de los pre­sos hom­bres tie­nen re­la­cio­nes se­xua­les con otros hom­bres, mien­tras que  el 20% de ese to­tal tuvo re­la­cio­nes se­xua­les ho­mo­se­xua­les solo du­ran­te su pe­río­do de en­car­ce­la­mien­to. Ade­más, un nú­me­ro con­si­de­ra­ble de las re­la­cio­nes se­xua­les en pri­sión no es con­sen­sual y, por lo tan­to, es vio­len­ta. Las ci­fras de vio­la­cio­nes ha­blan de 3 a 5%, pero pro­ba­ble­men­te son ma­yo­res, y en al­gu­nos gru­pos, como LGBT, pue­den ser has­ta 10 ve­ces más. 

Los ta­tua­jes y las per­fo­ra­cio­nes son fre­cuen­tes en las cár­ce­les y se vin­cu­lan es­tre­cha­men­te a las sub­cul­tu­ras de la pri­sión.  En el Reino Uni­do, el 53% de los pre­sos tie­nen un ta­tua­je y una con­si­de­ra­ble par­te se lo hizo en pri­sión, don­de no hay equi­pos es­té­ri­les y los ins­tru­men­tos son inade­cua­dos (alam­bres, clips, cla­vos). 

No todo lo se­ña­la­do res­pon­de a una cues­tión con­duc­tual. La es­truc­tu­ra edi­li­cia de las pri­sio­nes en nues­tro país es ca­tas­tró­fi­ca. Las ilu­mi­na­ción y ven­ti­la­ción de­fi­cien­te de las cel­das, la fal­ta de sa­nea­mien­to e hi­gie­ne, la mala can­ti­dad y ca­li­dad de los ali­men­tos, la li­mi­ta­da dis­po­ni­bi­li­dad de aten­ción mé­di­ca, son fac­to­res de ries­go adi­cio­na­les para una ma­yor trans­mi­sión de en­fer­me­da­des y como está pre­sen­te en in­for­mes del Me­ca­nis­mo de Pre­ven­ción con­tra la Tor­tu­ra: el ac­ce­so al agua po­ta­ble es tam­bién de­fi­cien­te. Mu­chas de ellas, son con­di­cio­nes que vio­lan los de­re­chos hu­ma­nos fun­da­men­ta­les, en un sis­te­ma pe­nal que cada vez ge­ne­ra más su­per­po­bla­ción y ha­ci­na­mien­to.

La po­bla­ción está en con­tac­to per­ma­nen­te con la co­mu­ni­dad

Aun­que las pri­sio­nes son ins­ti­tu­cio­nes ce­rra­das, los re­clu­sos es­tán en con­tac­to fre­cuen­te con la co­mu­ni­dad. El per­so­nal pe­ni­ten­cia­rio, los de­re­chos de vi­si­ta, la li­cen­cia por día y otros “pri­vi­le­gios” per­mi­ten a los re­clu­sos in­ter­ac­tuar per­ma­nen­te­men­te con la co­mu­ni­dad. Ade­más, mu­chas sen­ten­cias son re­la­ti­va­men­te cor­tas y casi toda la po­bla­ción car­ce­la­ria, en al­gún mo­men­to, se re­in­te­gra­rá a la so­cie­dad. La ro­ta­ción anual de la po­bla­ción pe­nal real du­ran­te un año pue­de ser 3 a 5 ve­ces más alta que la po­bla­ción pe­ni­ten­cia­ria per­ma­nen­te. Por tan­to,  si en Ta­cum­bú ha­bi­tan nor­mal­men­te al­re­de­dor de 3 mil per­so­nas, du­ran­te un año pa­sa­rán por allí en­tre 9 mil y 15 mil per­so­nas. Esto re­sul­ta un in­di­ca­dor in­di­rec­to de la es­tre­cha in­ter­ac­ción en­tre los pre­sos y el res­to de la so­cie­dad, el cual con­di­cio­na la alta trans­mi­sión de en­fer­me­da­des en uno y otro sen­ti­do. 

Otro pun­to a des­ta­car es el ma­yor ries­go de con­ta­gio tras la li­ber­tad de los re­clu­sos. En las pri­me­ras 3 a 4 se­ma­nas de la li­be­ra­ción,  las con­duc­tas de ries­go au­men­tan ex­po­nen­cial­men­te. En es­pe­cial, aque­llas re­la­cio­na­das al con­su­mo de dro­gas.

Las per­so­nas pri­va­das de li­ber­tad son ac­ce­si­bles y sus­cep­ti­bles a la va­cu­na­ción 

En teo­ría, el ac­ce­so de los pre­sos a la va­cu­na­ción de­be­ría ser sim­ple. Son una po­bla­ción iden­ti­fi­ca­da, re­gis­tra­da, de­fi­ni­da y de fá­cil ac­ce­so. Esto de­be­ría ga­ran­ti­zar un alto ni­vel de va­cu­na­ción, con re­sul­ta­dos de sa­lud sa­tis­fac­to­rios en las cár­ce­les.

Los cua­tro pun­tos co­men­ta­dos has­ta aquí sir­ven de ar­gu­men­to para ele­var a la sa­lud pe­ni­ten­cia­ria a una prio­ri­dad in­cues­tio­na­ble para la sa­lud pú­bli­ca. Ade­más, exis­ten cada vez más evi­den­cia de que gran par­te de las en­fer­me­da­des que cir­cu­lan o son en­dé­mi­cas en una co­mu­ni­dad, tie­nen como foco prin­ci­pal a la pri­sión. Por tan­to, re­sul­ta ne­ce­sa­rio desa­rro­llar un en­fo­que que in­clu­so vaya más allá de los que es­tán en pri­sión, apun­tan­do ha­cia un con­cep­to más am­plio de se­gu­ri­dad que in­clu­ya al es­ta­do de sa­lud de de­ter­mi­na­das co­mu­ni­da­des o al país en­te­ro. Un cen­tro pe­ni­ten­cia­rio sano per­mi­te man­te­ner a una co­mu­ni­dad más sana, la cual, fi­nal­men­te, es­ta­rá más se­gu­ra en su sen­ti­do más in­te­gral.

Res­ta agre­gar que exis­ten dos re­co­men­da­cio­nes fun­da­men­ta­les para im­ple­men­tar este con­cep­to de in­te­gra­li­dad en el cam­po de la sa­lud pú­bli­ca en el sis­te­ma pe­ni­ten­cia­rio: la pri­me­ra, que la au­to­ri­dad sa­ni­ta­ria del país debe ser el ente res­pon­sa­ble de la aten­ción mé­di­ca en los cen­tros pe­ni­ten­cia­rios;  y, la se­gun­da, que debe ase­gu­rar­se la in­te­gra­ción de las cár­ce­les con los de­más ser­vi­cios de sa­lud de la co­mu­ni­dad. Pero como la se­gun­da no fun­cio­na sin la pri­me­ra, allí ra­di­ca nues­tro prin­ci­pal pro­ble­ma. El Mi­nis­te­rio de Sa­lud no tie­ne rec­to­ría den­tro del sis­te­ma pe­ni­ten­cia­rio. Des­de la aten­ción mé­di­ca, pa­san­do por los re­cur­sos hu­ma­nos y los pro­to­co­los de aten­ción, has­ta lle­gar a la ad­qui­si­ción y dis­pen­sa­ción de me­di­ca­men­tos, de­pen­den ex­clu­si­va­men­te del Mi­nis­te­rio de Jus­ti­cia, un ente no ex­per­to en es­tas fun­cio­nes. Este error fue co­me­ti­do por va­rios paí­ses y es se­ña­la­do como pun­to cla­ve por aque­llos que lo­gra­ron, fi­nal­men­te, me­jo­rar el sis­te­ma de pe­ni­ten­cia­rio con im­pli­can­cias po­si­ti­vas para sa­lud pú­bli­ca na­cio­nal.

Para fi­na­li­zar, no está de más re­pe­tir que la tra­di­cio­nal idea de que las pri­sio­nes es­tán des­ti­na­das a ga­ran­ti­zar la se­gu­ri­dad pú­bli­ca, debe com­ple­men­tar­se con la idea de la con­tri­bu­ción que pue­den ha­cer para me­jo­rar la sa­lud de la co­mu­ni­dad. Para ellos, solo de­be­mos con­ce­bir una vi­sión más am­plia y com­ple­ta de la se­gu­ri­dad que in­clu­ya den­tro de su es­pec­tro a la sa­lud pú­bli­ca. 

Más da­tos so­bre este tema: htt­ps://​www.ncbi.nlm.nih.gov/​pmc/​ar­ti­cles/​PM­C4685700/​pdf/​khvi-11-11-1051269.pdf

Fuen­te ima­gen de por­ta­da:  Ar­tícu­lo de Víc­tor Cá­ce­res En­ci­na, Dia­rio ABC co­lor 11/​10/​2013 htt­ps://​www.abc.com.py/​es­pe­cia­les/​fin-de-se­ma­na/​casi-la-mi­tad-de-car­ce­les-pa­ra­gua­yas-es­tan-su­per­po­bla­das-626991.html